В компетентные органы Российской Федерации, ________________________________________________
(Перечислить официальное
название стран выезда)
от гражданина РФ _________________________________
(ФИО) _________________ года
рождения, паспорт _________________ __________,
выдан _____________________ города ________________ ____________________ года,
код подразделения _________________________, зарегистрирован
по адресу места жительства: город ____________, ул. _____________,
корп. _________, кв. _____________,
и гражданки РФ ___________________________________
(ФИО) ___________ года рождения, паспорт ____________
___________, выдан ____________________ города _________________ _____________
года, код подразделения ______________, зарегистрирована по адресу места
жительства: город ___________, ул. _____________, д.__, корп.___, кв. ____________,
СОГЛАСИЕ
на
выезд из Российской Федерации
Мы, граждане РФ __________________________
и ___________________________, даем свое согласие на временный выезд нашей
несовершеннолетней дочери/сыны _____________________ __________________ года
рождения, свидетельство о рождении серия __________ №______________, выдано ____________________ ______________ года, из Российской Федерации в
(перечисляются странны выезда), и обратно в Российскую Федерацию, в период с ______________________________
года по ___________________________________ (даты прописью) в сопровождении
гражданки РФ ____________________________________ _______________ года
рождения, зарегистрирована по адресу
места жительства: город ______________, ул. ____________, дом ____, кв. 70.
Удочерение или задержка несовершеннолетней дочери не предусмотрены.
В соответствии
со статьей 22 Федерального закона от 15.08.1996 г. №114-ФЗ «О порядке выезда из
Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» согласны, чтобы __________________________________________________________________________________
(ФИО
человека которому доверяют ребенка)
приняла на себя
ответственность за жизнь и здоровье ребенка и все неотложные решения по защите
прав и законных интересов ребенка, в том числе по вопросу медицинского
вмешательства в случае необходимости, а также подавала любые заявления и
получала любые документы, расписывалась и совершала все действия, связанные с
выполнением данного поручения.
Российская
Федерация, город _____________, _____________________________ года.
Текст согласия
прочитан нотариусом вслух.
Российская Федерация, город Москва, первое июня две тысячи
шестого года.
Настоящее согласие удостоверено мной, ___________________________________,
нотариусом города Москвы. Согласие подписано гражданином _____________________________
и гражданкой _______________________________ в моем присутствии. Личности
установлены. Дееспособность проверена.
Зарегистрировано в реестре за №
Взыскан тариф: 500 руб.
Нотариус
| 
